Um die Frage „Neuer Antrag oder Widerspruch?“ beantworten zu können, müssen wir zunächst erklären, worum es hier eigentlich geht. Gemeint ist natürlich der Pflegeantrag. Pflegeanträge werden leider sehr häufig abgelehnt. Viele von den abgelehnten Pflegeanträgen werde ungerechtfertigt abgelehnt.

Nach einer abgelehnten Pflegestufe (Pflegeantrag wurde abgelehnt) passiert oft etwas sehr seltsames:

Einige Menschen (rund 7 Prozent aller abgelehnten Antragsteller) versuchen sich zur Wehr zu setzen und erkundigen sich bei der Pflegekasse nach den Möglichkeiten eines Widerspruchs. In den meisten Fällen raten die Mitarbeiter der Pflegekassen den Mitgliedern dann „ein Widerspruch ist sinnlos, stellen Sie doch einen neuen Antrag„.

Was soll das denn?

Jetzt aber mal der Reihe nach. Denn um hier noch mitzukommen, sollte zunächst erklärt werden, wie die inneren Strukturen der Pflegekassen, in Zusammenarbeit mit dem MDK, überhaupt aufgestellt sind und funktionieren.

Neuer Antrag vs. Widerspruch?

Nachfolgend finden Sie eine kleine Gegenüberstellung der einzelnen Schritte und was diese einzelnen Schritte im Normalfall für nachfolgende Handlungsketten auslösen.

Neuer Antrag (Neuantrag)

  • Sie füllen einen neuen Antrag (Pflegeantrag aus).
  • Ihr Pflegeantrag geht bei der Pflegekasse ein.
  • Die Pflegekasse beauftragt den MDK.
  • Der MDK vereinbart einen Begutachtungstermin.
  • Es kommt mit sehr großer Wahrscheinlichkeit der gleiche Gutachter (w/m).
  • Der MDK erstellt ein Pflegegutachten.
  • Die Pflegekasse erhält innerhalb von 24 Stunden das Pflegegutachten vom MDK.
  • Die Pflegekasse erstellt einen Bescheid.
  • Sie erhalten den Bescheid der Pflegekasse.

Widerspruch

Es ist Ihnen sicher aufgefallen, dass die beiden Vorgänge sich sehr ähnlich sind. Es erscheint also fast, als ob es zwischen „neuer Antrag oder Widerspruch“ keinen ernstzunehmenden Unterschied gibt. Allerdings ist einer der wichtigsten Unterschiede, der 5. Punkt der Liste:

Es kommt ein neuer Gutachter (w/m).

Es gibt noch sehr viele Gründe, warum ein neuer Antrag keine Lösung sein kann, sondern ein Widerspruch sehr viel sinnvoller ist. Aber der Punkt „Es kommt ein neuer Gutachter (w/m)„, ist einer der wichtigsten Punkte.

Warum?

Die Frage nach dem Warum lässt sich einfach beantworten. Gutachter (w/m) sind auch „nur“ Menschen. Jetzt schreibt ein Gutachter (w/m) ein Pflegegutachten und weiß entweder bereits in dem Moment, dass es nicht Richtlinienkoform ist, weil er befangen ist und seinen Auftraggeber nicht verärgern will. Oder er hat den Beruf verfehlt und erfährt erst durch das Widerspruchsverfahren, dass er „Mist gebaut“ hat. Aber wie auch immer, es gehört eine Menge Größe dazu, um diesen Umstand offen einzugestehen und seine eigene Meinung, nach so kurzer Zeit, zu revidieren.

In der Praxis stellen unsere unabhängigen Experten daher immer wieder fest, dass Neuanträge meistens erneut abgelehnt werden. Außer der Pflegebedarf hat sich nachweislich, z. B. durch einen Sturz, erhöht.

Zusammenfassung

Lassen Sie sich von dem Mitarbeitern der Pflegekassen nicht erzählen, dass ein Widerspruch keinen Sinn macht und das Sie lieber einen neuen Antrag stellen sollen. Dieser Mitarbeiter (w/m) hat im Normalfall gar keinen Einfluss auf den neuen Antrag und daher wird es sehr Wahrscheinlich erneut zu einer Ablehnung kommen. Aber selbst wenn es erfolgreich laufen würde, verlieren Sie den Anspruch der vergangenen Monate. Ein Widerspruchsverfahren, welches unsere unabhängigen Pflegesachverständigen durchführen, ist zu über 90% erfolgreich.

Einige der Gründe haben wir oben dargestellt, andere lassen sich nur schwer beschreiben. Aber ein weiterer Punkt bleibt noch übrig und der ist sehr wohl ernst zu nehmen:

Die Pflegekassen fürchten einen professionellen Widerspruch mehr als einen Neuantrag!