Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)

Als Alltagskompetenz bezeichnet man die Fähigkeit, die Dinge des täglichen Lebens (aus geistiger Sicht), selbständig durchführen zu können. Zum Beispiele den Tagesablauf selbstständig zu planen und durchzuführen, Orientiert sein (zeitlich und örtlich), einen geregelten Tag- Nachtrhythmus zu haben etc..

Eine eingeschränkte Alltagskompetenz hat nichts damit zu tun, dass Menschen mit einer Mobilitätseinschränkung nicht mehr alle Dinge des Alltags selbständig erledigen können, weil körperliche (nicht geistige) Einschränkungen dies nicht zulassen.

Wir bemerken, im Rahmen unserer unabhängigen Pflegeberatungen, täglich das der Begriff „Alltagskompetenz“ in der Praxis fälschlicherweise häufig fehl interpretiert wird. Lassen Sie sich bei diesbezüglichen Unsicherheiten gern durch unsere Experten beraten!

Richtlinien / Gesetze

Richtlinie zur Feststellung von
Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und
zur Bewertung des Hilfebedarfs
vom 22.03.20021
geändert durch Beschlüsse vom 11.05.20062 und 10.06.2008 3

Der AOK-Bundesverband,
der Bundesverband der Betriebskrankenkassen,
der IKK-Bundesverband,
der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen,
die Knappschaft,
der Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. und
der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.

– handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen –

der Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

haben unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der
maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der
pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen
Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen
aufgrund der §§ 45a Abs. 2, 45b Abs. 1 Satz 4 in Verbindung mit § 122 Abs. 2, § 53a Nr. 2
SGB XI sowie § 213 SGB V
am 22.03.2002, geändert durch Beschlüsse vom 11.05.2006 und 17.06.2008 gemeinsam
und einheitlich die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter
Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs beschlossen.
1 Dem Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
vom 22.03.2002 hat das BMG mit Schreiben vom 01.08.2002 – Az.: 123 – 43371/3 – die
Zustimmung erteilt.
2 Dem Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz in
der geänderten Fassung vom 11.05.2006 hat das BMG mit Schreiben vom 21.06.2006 – Az.: 233-
43371/3 – die Zustimmung erteilt. Das Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich
eingeschränkter Alltagskompetenz findet mit Wirkung vom 01.09.2006 Anwendung.
3 Der Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und
zur Bewertung des Hilfebedarfs vom 22.03.2002 in der geänderten Fassung vom 10.06.2008 hat
das BMG mit Schreiben vom 26.06.2008 – Az.: 233-43371/13 – die Zustimmung erteilt. Die
Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur
Bewertung des Hilfebedarfs findet mit Wirkung vom 01.07.2008 Anwendung und gilt –
entsprechend dem o. a. Schreiben des BMG – zunächst bis zum 30.06.2010.

1 Allgemeines
Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder
psychischen Erkrankungen haben häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf der über den
Hilfebedarf hinausgeht, der bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 14
SGB XI und § 15 SGB XI Berücksichtigung findet. Für ambulant gepflegte bzw. versorgte
Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz besteht ein – seit dem
01.07.2008 je nach Umfang des allgemeinen Betreuungsbedarfs gestaffelter – zusätzlicher
Leistungsanspruch (§ 45b SGB XI). Mit dieser Leistung werden insbesondere für die
Pflegeperson/-en zusätzliche Möglichkeiten zur Entlastung geschaffen und für Versicherte
mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz aktivierende und qualitätsgesicherte
Betreuungsangebote zur Verfügung gestellt.
Anspruch auf die Leistung nach § 45b SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II
und III und Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, mit
einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und
Betreuung. Für Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die sich in einer
vollstationären Pflegeeinrichtung befinden, haben die Einrichtungen ab dem 01.07.2008
einen Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn
die Einrichtung ein zusätzliches über das normale Betreuungsangebot für pflegebedürftige
Menschen hinausgehendes Angebot der Betreuung und Aktivierung dieser Heimbewohner
vorhält (§ 87b Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
Entsprechend der Definition der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im SGB XI wird auch für
die Bestimmung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung
nicht auf bestimmte Krankheitsbilder wie z. B. Demenz abgestellt, sondern auf einen
tatsächlichen Hilfebedarf, der durch bestimmte Beeinträchtigungen bei Aktivitäten ausgelöst
wird, die zu Einschränkungen in der Alltagskompetenz führen. Der zeitliche Umfang dieses
Bedarfs ist dabei unerheblich. Grundlage für die Feststellung des Bedarfs an allgemeiner
Beaufsichtigung und Betreuung wegen Einschränkungen in der Alltagskompetenz sind allein
die in § 45a Abs. 2 SGB XI genannten Kriterien (vgl. Anlage 1).
2 Begutachtungsverfahren
Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises gliedert sich in zwei
Teile, ein Screening und ein Assessment (Punkt G 3.5 „Screening und Assessment zur
Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ des
Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI in den
Begutachtungs-Richtlinien) und baut auf der Begutachtung nach §§ 14 und 15 SGB XI auf.
Hierbei sind die Besonderheiten unter Punkt D 4. / III. / 8. „Besonderheiten der Ermittlung
des Hilfebedarfs bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistigen
Behinderungen“ der Begutachtungs-Richtlinien hinsichtlich der Vorbereitung der
Begutachtung und der Begutachtungssituation zu berücksichtigen. Die Grundlage für das
weitere Verfahren ist die Befunderhebung unter Punkt 3.2 „Beschreibung von
Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen in Bezug auf den Stütz- und
Bewegungsapparat, die Inneren Organe, die Sinnesorgane und Nervensystem/Psyche“ des
Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Punkt G der
Begutachtungs-Richtlinien). Dort sind die vorliegenden Schädigungen, vorhandenen
Ressourcen sowie die Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens zu
dokumentieren.

2.1 Screening
Das Screening (Punkt G 3.5 „Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit
erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ des Formulargutachtens zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) ist eine Auswertung
der Angaben unter Punkt 3.2 „Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der
Aktivitäten/Ressourcen in Bezug auf den Stütz- und Bewegungsapparat, die Inneren Organe,
die Sinnesorgane und Nervensystem/Psyche“ des Formulargutachtens zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Punkt G der Begutachtungs-Richtlinien) mit dem Ziel der
Feststellung, ob ein Assessmentverfahren durchzuführen ist. Hierzu ist in der Tabelle der
spezifische Hilfebedarf (nicht jedoch der Pflegebedarf) bei Personen mit demenzbedingten
Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung zu erfassen. In der
Tabelle ist zu „Orientierung“, „Antrieb/Beschäftigung“, „Stimmung“, „Gedächtnis“, „Tag-
/Nachtrhythmus“, „Wahrnehmung und Denken“, Kommunikation/Sprache“, „Situatives
Anpassen“ und „Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen“ jeweils eine Bewertung
„unauffällig“ oder „auffällig“ abzugeben. Ein Assessment ist nur dann durchzuführen, wenn
das Screening positiv ist. Dies ist der Fall, wenn
– mindestens eine Auffälligkeit in der Tabelle abgebildet ist, die ursächlich auf
demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderung oder psychische
Erkrankungen zurückzuführen ist und
– hieraus ein regelmäßiger und dauerhafter (voraussichtlich mindestens sechs Monate)
Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert.
Regelmäßig bedeutet, dass grundsätzlich ein täglicher Beaufsichtigungs- und
Betreuungsbedarf besteht, dessen Ausprägung sich unterschiedlich darstellen kann. So
kann bei bestimmten Krankheitsbildern in Abhängigkeit von der Tagesform zeitweilig eine
Beaufsichtigung ausreichen oder auch eine intensive Betreuung erforderlich sein.
Werden im Screening (Tabelle in Punkt G 3.5 „Screening und Assessment zur Feststellung
von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ des Formulargutachtens zur
Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) Items
als auffällig dokumentiert, die keinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf erfordern und
daher kein Assessment auslösen, ist dies im Formulargutachten zu begründen.
Bei bereits festgestellter erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz hat der Gutachter zu
überprüfen, ob die im vorherigen Assessment bestätigten Beeinträchtigungen der Aktivitäten
weiterhin bestehen oder sich Veränderungen ergeben haben.
2.2 Assessment
Das Assessment (Punkt G 3.5 „Screening und Assessment zur Feststellung von Personen
mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ des Formulargutachtens zur Feststellung
der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) ist generell zu
erstellen, wenn das Screening entsprechend den vorstehenden Ausführungen positiv ist.
Unerheblich ist, ob die Voraussetzungen für die Einstufung in eine Pflegestufe erfüllt sind
oder ob der Versicherte häuslich oder stationär versorgt wird. Mit dem Assessment erfolgt
die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist. Dazu
werden
– krankheits- oder behinderungsbedingte kognitive Störungen (Wahrnehmen und
Denken)
sowie
– Störungen des Affekts und des Verhaltens
erfasst.
Ein Assessment-Merkmal ist dann mit „Ja“ zu dokumentieren, wenn wegen dieser Störungen
– ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf,
– auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) und
– regelmäßig besteht.
Regelmäßig bedeutet, dass grundsätzlich ein täglicher Beaufsichtigungs- und
Betreuungsbedarf besteht, dessen Ausprägung sich unterschiedlich darstellen kann. So
kann bei bestimmten Krankheitsbildern in Abhängigkeit von der Tagesform zeitweilig eine
Beaufsichtigung ausreichen oder auch eine intensive Betreuung erforderlich sein.
Die Fragen sind eindeutig mit „Ja“ oder mit „Nein“ zu beantworten. Die einzelnen Punkte sind
zu beobachten oder fremdanamnestisch zu erfragen und gutachterlich zu würdigen.
Das Assessment erfasst die 13 gesetzlich festgeschriebenen Items. Nachfolgend werden für
die 13 Items besonders typische und eindeutige Beispiele beschrieben, in denen ein „Ja“ zu
dokumentieren ist. Eine abschließende und vollständige Aufzählung aller Situationen, in
denen sich psychopathologische Störungen manifestieren, ist nicht möglich.
1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller seinen beaufsichtigten und
geschützten Bereich ungezielt und ohne Absprache verlässt und so seine oder die Sicherheit
anderer gefährdet. Ein Indiz für eine Weglauftendenz kann sein, wenn der Betroffene z. B.:
– aus der Wohnung heraus drängt,
– immer wieder seine Kinder, Eltern außerhalb der Wohnung sucht bzw. zur Arbeit
gehen möchte,
– planlos in der Wohnung umherläuft und sie dadurch verlässt.
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– durch Eingriffe in den Straßenverkehr, wie unkontrolliertes Laufen auf der Straße,
Anhalten von Autos oder Radfahrern sich selbst oder andere gefährdet,
– die Wohnung in unangemessener Kleidung verlässt und sich dadurch selbst gefährdet
(Unterkühlung).
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell
gefährdenden Substanzen
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– Wäsche im Backofen trocknet, Herdplatten unkontrolliert anstellt ohne diese benutzen
zu können/wollen, Heißwasserboiler ohne Wasser benutzt,
– Gasanschlüsse unkontrolliert aufdreht,
– mit kochendem Wasser Zähne putzt,
– unangemessen mit offenem Feuer in der Wohnung umgeht,
– Zigaretten isst,
– unangemessen mit Medikamenten und Chemikalien umgeht (z. B. Zäpfchen oral
einnimmt),
– verdorbene Lebensmittel isst.
4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– andere schlägt, tritt, beißt, kratzt, kneift, bespuckt, stößt, mit Gegenständen bewirft,
– eigenes oder fremdes Eigentum zerstört,
– in fremde Räume eindringt,
– sich selbst verletzt,
– andere ohne Grund beschimpft, beschuldigt.
5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– in die Wohnräume uriniert oder einkotet (ohne kausalen Zusammenhang mit Harnoder
Stuhlinkontinenz),
– einen starken Betätigungs- und Bewegungsdrang hat (z. B. Zerpflücken von
Inkontinenzeinlagen, ständiges An- und Auskleiden, Nesteln, Zupfen, waschende
Bewegungen),
– Essen verschmiert, Kot isst oder diesen verschmiert,
– andere Personen sexuell belästigt, z. B. durch exhibitionistische Tendenzen,
– Gegenstände auch aus fremdem Eigentum (z. B. benutzte Unterwäsche, Essensreste,
Geld) versteckt/verlegt oder sammelt,
– permanent ohne ersichtlichen Grund schreit oder ruft.
Hinweis: Hier ist auszuschließen, dass das inadäquate Verhalten in Zusammenhang mit
mangelndem Krankheitsgefühl, fehlender Krankheitseinsicht oder
therapieresistentem Wahnerleben und Halluzinationen steht, da dies unter Item
11 dokumentiert wird.
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse
wahrzunehmen
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– Hunger und Durst nicht wahrnehmen oder äußern kann oder aufgrund mangelndem
Hunger- und Durstgefühl bereit stehende Nahrung von sich aus nicht isst oder trinkt
oder übermäßig alles zu sich nimmt, was er erreichen kann,
– aufgrund mangelndem Schmerzempfinden Verletzungen nicht wahrnimmt,
– Harn- und Stuhldrang nicht wahrnehmen und äußern kann und deshalb zu jedem
Toilettengang aufgefordert werden muss,
– Schmerzen nicht äußern oder nicht lokalisieren kann.
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder
schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder
Angststörung
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– den ganzen Tag apathisch im Bett verbringt,
– den Platz, an den er z. B. morgens durch die Pflegeperson hingesetzt wird, nicht aus
eigenem Antrieb wieder verlässt,
– sich nicht aktivieren lässt,
– die Nahrung verweigert.
Hinweis: Die Therapieresistenz einer Depression oder Angststörung muss
nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sein.
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses,
herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von
sozialen Alltagsleistungen geführt haben
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– vertraute Personen (z. B. Kinder, Ehemann/-frau, Pflegeperson) nicht wieder erkennt,
– mit (Wechsel-)Geld nicht oder nicht mehr umgehen kann,
– sich nicht mehr artikulieren kann und dadurch in seinen Alltagsleistungen
eingeschränkt ist,
– sein Zimmer in der Wohnung oder den Weg zurück zu seiner Wohnung nicht mehr
findet,
– Absprachen nicht mehr einhalten kann, da er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der
Lage ist sich daran zu erinnern.
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– nachts stark unruhig und verwirrt ist, verbunden mit Zunahme inadäquater
Verhaltensweisen,
– nachts Angehörige weckt und Hilfeleistungen (z. B. Frühstück) verlangt (Umkehr bzw.
Aufhebung des Tag-/Nacht-Rhythmus).
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B. aufgrund zeitlicher, örtlicher oder
situativer Desorientierung
– eine regelmäßige und der Biografie angemessene Körperpflege, Ernährung oder
Mobilität nicht mehr planen und durchführen kann,
– keine anderen Aktivitäten mehr planen und durchführen kann.
Hinweis: Hier sind nur Beeinträchtigungen der Aktivitäten zu berücksichtigen, die nicht
bereits unter Item 7 oder 8 erfasst worden sind.
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagssituationen
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– Angst vor seinem eigenen Spiegelbild hat,
– sich von Personen aus dem Fernsehen verfolgt oder bestohlen fühlt,
– Personenfotos für fremde Personen in seiner Wohnung hält,
– aufgrund von Vergiftungswahn Essen verweigert oder Gift im Essen riecht/schmeckt,
– glaubt, dass fremde Personen auf der Straße ein Komplott gegen ihn schmieden,
– mit Nichtanwesenden schimpft oder redet,
– optische oder akustische Halluzinationen wahrnimmt.
Hinweis: Hier geht es um Verhaltensstörungen, die in Item 5 nicht erfasst und durch nichtkognitive
Störungen bedingt sind. Solche Störungen können vor allem bei
Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sowie auch
bei demenziell erkrankten und (seltener) depressiven Menschen auftreten. Das
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagssituationen muss die Folge von mangelndem Krankheitsgefühl, fehlender
Krankheitseinsicht, therapieresistentem Wahnerleben und therapieresistenten
Halluzinationen sein, welche nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sind.
12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– häufig situationsunangemessen, unmotiviert und plötzlich weint,
– Distanzlosigkeit, Euphorie, Reizbarkeit oder unangemessenes Misstrauen in einem
Ausmaß aufzeigt, das den Umgang mit ihm erheblich erschwert.
13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
Ein „Ja“ ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
– ständig „jammert“ und klagt,
– ständig die Sinnlosigkeit seines Lebens oder Tuns beklagt.
Hinweis: Die Therapieresistenz einer Depression muss nervenärztlich/psychiatrisch
gesichert sein.
3. Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs und Empfehlungen an die
Pflegekasse
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI werden
– für Versicherte mit einem im Verhältnis geringeren allgemeinen Betreuungsbedarf
(erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) bis zu einem Grundbetrag und
– für Versicherte mit einem im Verhältnis höheren allgemeinen Betreuungsbedarf (in
erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz) bis zu einem erhöhten Betrag
geleistet. Maßstab für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungsbetrages sind die Feststellungen zu den
Schädigungen und Fähigkeitsstörungen bei den maßgeblichen Items im Rahmen des
Assessments.
Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn im Assessment wenigstens
bei zwei Items ein „Ja“ angegeben wird, davon mindestens einmal bei einem Item aus
einem der Bereiche 1 bis 9.
Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn die für die
erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind und
zusätzlich bei mindestens einem weiteren Item aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder
11 ein „Ja“ angegeben wird.
Darüber hinaus hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung zu dokumentieren, seit
wann die Alltagskompetenz des Antragstellers entsprechend eingeschränkt ist. Bei den meist
chronischen Verläufen ist eine begründete Abschätzung des Beginns der eingeschränkten
Alltagskompetenz notwendig.
4. Umsetzungsempfehlung
4.1 Bisherige Bezieher von Betreuungsleistungen im ambulanten (häuslichen)
Bereich
Bezieher des zusätzlichen Betreuungsbetrages von bisher bis zu 460 Euro jährlich, bei
denen der MDK im Rahmen einer früheren Pflegebegutachtung eine erheblich
eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt hat („Altfälle“), erhalten ohne weiteres – sofern
sie nicht den erhöhten Betrag beantragen – den Grundbetrag von bis zu 100 Euro monatlich
ohne eine erneute Prüfung durch den MDK.
Wird der erhöhte Betrag von bis zu 200 Euro monatlich beantragt und liegt ein früheres PEAAssessment
vor, prüft zunächst die Pflegekasse, ob in diesem PEA-Assessment zusätzlich
zu den Mindestvoraussetzungen von 2 positiven Bereichen, davon mindestens einmal aus
einem der Bereiche 1 bis 9, eines der Kriterien 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 positiv ist. Ist dies
gegeben, gewährt die Pflegekasse, im Regelfall ohne Einschaltung des MDK, den erhöhten
Betrag von bis zu 200 Euro. In Zweifelsfällen erfolgt die Vorlage beim MDK der zunächst
prüft, ob eine Entscheidung per Aktenlage möglich ist. Ist dies nicht der Fall, ist eine
Begutachtung im häuslichen Umfeld zur Prüfung der Voraussetzungen des beantragten
erhöhten Betreuungsbetrages erforderlich.
Wird der erhöhte Betrag von bis zu 200 Euro monatlich beantragt und liegen im früheren
PEA-Assessment die Kriterien für die Gewährung des beantragten erhöhten
Betreuungsbetrages nicht vor, ist in jedem Fall eine Vorlage beim MDK vorzunehmen. Über
die Art der Begutachtung entscheidet der MDK. Je nach Informationslage wird eine
Begutachtung nach Aktenlage oder eine Untersuchung in der häuslichen Umgebung
durchgeführt.
4.2 Versicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf in vollstationären
Pflegeeinrichtungen
Ab dem 01.07.2008 haben vollstationäre Pflegeeinrichtungen für die zusätzliche Betreuung
und Aktivierung der versicherten Heimbewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner
Beaufsichtigung und Betreuung Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge
zur Pflegevergütung (vgl. Ziff. 1 Abs. 2).
Zur zügigen Feststellung des Personenkreises, für den Vergütungszuschläge gezahlt
werden, erstellen – abweichend von Ziff. 2 – vollstationäre Pflegeeinrichtungen eine Übersicht
der versicherten Heimbewohner, bei denen entweder der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung im Rahmen einer früheren Pflegebegutachtung das PEA-Assessment
bereits positiv bewertet hat oder nach Einschätzung der Pflegeeinrichtung wegen
erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung eine über das allgemeine
Versorgungsangebot hinausgehende zusätzliche Betreuung und Aktivierung erforderlich ist
und übersenden sie unter Beachtung des Datenschutzes dem zuständigen Landesverband
der Pflegekassen zur Weiterleitung an die zuständige Pflegekasse. Die Einschätzung der
Pflegeeinrichtung soll durch die Beifügung geeigneter Unterlagen (z. B. Auszüge aus den
Pflegedokumentationen, Arztberichte, Krankenhausberichte) glaubhaft gemacht werden.
Die Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz soll durch die
Pflegekasse auf der Grundlage der vorliegenden Informationen abschließend getroffen
werden. Lediglich in Zweifelsfällen kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in
die Prüfung nach Aktenlage einbezogen werden. Eine körperliche Untersuchung des
Heimbewohners erfolgt nicht.
5. Dauer der Umsetzungsempfehlung
Die vorstehende Umsetzungsempfehlung (vgl. Ziff. 4) gilt zunächst bis zum 31.12.2009.
Rechtzeitig, drei Monate vor Ablauf dieses Zeitpunktes, werden die Beteiligten
(Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene) die mit
der Umsetzungsempfehlung gemachten Erfahrungen einer Bewertung unterziehen und
hierüber das Bundesministerium für Gesundheit informieren.

Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung
(Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

§ 45a Berechtigter Personenkreis

(1) Soweit nichts anderes bestimmt ist, betreffen die Leistungen in diesem Abschnitt Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind 1.
Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2.
Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend: 1.
unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2.
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3.
unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4.
tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5.
im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6.
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7.
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8.
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9.
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10.
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11.
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12.
ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13.
zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung
(Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

§ 45b Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungsermächtigung

(1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungs- und Entlastungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen 1.
der Tages- oder Nachtpflege,
2.
der Kurzzeitpflege,
3.
der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt, oder
4.
der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.
Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der in Satz 6 genannten Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege gemäß § 39 eingesetzt werden.
(1a) Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag in Höhe von 104 Euro monatlich ersetzt.

(2) Die Anspruchsberechtigten erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Leistungen. Die Leistung nach den Absätzen 1 und 1a kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.

(3) Soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge nach den §§ 36 und 123 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden, können die nach Absatz 1 oder Absatz 1a anspruchsberechtigten Versicherten unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote zusätzlich zu den in den Absätzen 1 und 1a genannten Beträgen in Anspruch nehmen. Der nach Satz 1 für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrags für ambulante Pflegesachleistungen nicht überschreiten. Die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sind sicherzustellen. Die Aufwendungen, die den Anspruchsberechtigten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Satz 1 entstehen, werden erstattet; Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 und 4 sowie § 123 zustehenden Sachleistung. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach S