Pflegestufe 1 abgelehnt trotz Notwendigkeit

Bei dem Vater von Herrn H. aus Sachsen-Anhalt stellte sich im September 2013 heraus, dass er – nach einem Krankenhausaufenthalt und einer Kurzzeitpflege – nicht mehr  alleine zurechtkommen würde.

Die Familie stellte einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegeantrag), der allerdings im Oktober 2013 abgelehnt wurde. Der Gutachter bescheinigte einen Hilfebedarf von nur 27 Minuten in der Grundpflege, was der Einordnung „unterhalb Pflegestufe I“ entspricht.

Herr H. war der Ansicht, dass diese Ablehnung nicht gerechtfertigt sei und beschloss, gegen die Entscheidung Widerspruch einzulegen. Dann beauftragte er uns vom bundesweiten Pflegenetzwerk mit der neutralen Prüfung des Pflegegutachtens auf richtlinienkonforme Bewertung.

Der Vater von Herrn H. hatte in der Zwischenzeit die Möglichkeit, in ein betreutes Wohnen umzuziehen. Auch mit den zuständigen Mitarbeitern der Einrichtung sprach unser Pflegesachverständiger den Hilfebedarf noch einmal durch. Dieser wurde schließlich mit gerechtfertigten 66 Minuten in der Grundpflege in einer fachlichen Widerspruchsbegründung aufgezeigt, welche Familie H. bei der Pflegekasse einreichen konnte.

Inzwischen (Ende Januar 2014) hat die Pflegekasse ihre Entscheidung revidiert und dem Vater von Herrn H. die gerechtfertigte Pflegestufe I zugesichert. Damit erhält die Familie nun nicht nur zukünftig das Pflegegeld, das ihnen gemäß den Richtlinien zusteht, sondern konnte sich auch über die Zahlung der rückwirkenden Leistungen für die letzten Monate freuen, wie es im Widerspruchsverfahren gesetzlich geregelt ist.

Pflegestufe 1 abgelehnt? – Widerspruch lohnt sich!

Hätte die Familie keinen Widerspruch eingelegt, dann hätten sie frühestens im März 2014 einen weiteren Antrag stellen können. Die Leistungen, die ihnen lt. Gesetz bis jetzt schon zustanden (wie der Verlauf des Verfahrens dann auch gezeigt hat), wären im Topf der Pflegekasse versackt.

Gut, dass Herr H. es besser wusste!