Anspruch auf Widerspruchsbescheid der Pflegekasse besteht!
Wieder ein Fall aus unserer täglichen Praxis, der im Grunde genommen unfassbar erscheint.
Frau W. aus dem schönen Bundesland Bayern beantragte im April 2014 die Höherstufung der Pflegestufe für ihre Mutter. Es kam zur Begutachtung durch den MDK. Das Ergebnis war ein Zeitaufwand von unter 190 Minuten in der Grundpflege und somit ein ablehnender Bescheid.
Frau W. setzte sich unter 0800/611 611 1 mit dem bundesweiten Pflegetelefon in Verbindung und ließ sich schließlich durch die Pflegesachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerkes im Widerspruchsverfahren unterstützen.
Das pflegefachliche Gegegngutachten führte Anfang Juli 2014 zu einer Widerspruchsbegutachtung. Der Gutachter teilte der Familie mit, dass der Widerspruchsbescheid innerhalb von 14 Tagen eintreffen wird.
Als nach drei Wochen immer noch kein Widerspruchsbescheid vorlag, rief die Familie das erste Mal bei der zuständigen Pflegekasse der KKH (Kaufmännische Kranken) an und erkundigte sich danach. Dort teilten die freundlichen Mitarbeiter mit, dass derzeit Urlaubszeit sei und sich dadurch solche Bescheide verzögern.
Solche Anrufe wiederholten sich noch einige Male und jedes Mal wurde die Familie mit „Urlaubszeit”, „Krankheitsausfälle”, usw. vertröstet – oder besser: hingehalten!
Denn es kam kein Widerspruchsbescheid!
Dafür aber Mitte August 2014 ein rechtsmittelfähiger Bescheid vom Widerspruchsausschuss. Damit wurde mal eben ein Rechtsmittel „ausgelassen”. Die KKH hatte gar nicht erst einen Widerspruchsbescheid erstellt und somit hatte die Familie, mit der Unterstützung des bundesweiten Pflegenetzwerkes, keine Gelegenheit dazu eine Stellungnahme einzureichen.
Jetzt wird Familie W, mit der pflegefachlichen Unterstützung des bundesweiten Pflegenetzwerkes Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen und dadurch Rechtssicherheit verschaffen.
Hinweis unserer Pflegeexperten zum Widerspruchsbescheid
Rufen Sie, wenn es sein muss, jeden Tag mehrfach bei der Pflegekasse an! Gehen Sie den Mitarbeitern dort so lange “auf die Nerven”, bis sie erhört werden. Denken Sie immer daran, dass es keinen Grund für Mitarbeiter (und somit auch für die Gutachter (w/m) vom MDK) der Pflegekassen gibt, Ihnen gegenüber unhöflich zu werden. Sie haben kein Recht dazu!
Sie sind Kunde der Pflegekassen und haben einen Anspruch auf die Einhaltung von Gesetzen. Dazu gehört auch, dass Sie einen ordentlichen Widerspruchsbescheid erhalten, bevor die Angelegenheit dem Widerspruchsausschuss vorgelegt wird.
Es ist nicht der Interessenkonflikt zwischen Leistungsnehmer (Versicherte) und Leistungsgeber (Pflegekasse), der uns antreibt. Es sind die unlauteren und ungesetzlichen Methoden und die abhängigen Strukturen in der Pflegelandschaft!
Sehr geehrte Damen und Herren ,
ich bin Mitglied der DAK.Mit Gutachten des MDK v. 28.9.2016 wurde eine vorher beantragte Einstufung von Pflegestufe 1 auf 2 abgelehnt.Am 17.10 2016 erhob ich Widerspruch.Am 6.11.2016 reichte ich eine ausführliche Begründung mit ausreichend Unterlagen nach.Weitere avisierte Gutachterbesuche lehnte ich ab.Am 7.3.2017 teilte die DAK mit,dass die Unterlagen dem zuständigem Widerspruchsausschuss zur Entscheidung vorgelegt werden.Am 17.6.2017 mahnte ich einen Zwischenbescheid an.Seit Mitteilung der DAK sind inzwischen ca.4,5 Monate Vergangen und seit meiner Anmahnung ca, 5 Wochen.Eine Antwort liegt bis dato nicht vor. Ist die Kasse an Fristen gebunden bzw, was kann ich tun, mfg H.Richter
Sehr geehrter Herr Richter,
zunächst verzeihen Sie bitte die verspätete Antwort. Ihre Anfrage kam während der Urlaubszeit und unsere Online-Redaktion ist selbstverständlich von der Fachabteilung der Pflegesachverständigen vollständig getrennt. Zukünftig wenden Sie sich ruhig unter 0800/611 611 1 an die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes. Da erreichen Sie auch während der Ferienzeiten immer einen Experten der Pflege.
Heute beantworten wir nun aber gern Ihre Frage. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass es auf ein Klageverfahren hinausläuft und es sich daher weiter verzögern wird. Das liegt in erster Linie daran, dass es nicht sinnvoll ist, geplante Widerspruchsbegutachtungen des MDK “abzulehnen”. Diese sind nämlich ein elementarer Bestandteil eines solchen Verfahrens. Der Widerspruchsausschuss hat lediglich noch Formfehler zu prüfen und achtet dabei nicht unbedingt auf eine tiefergehende, pflegefachliche Betrachtung.
Im Jahr 2017 dauert bei den Pflegekassen und dem MDK bedauerlicherweise alles noch länger als üblicherweise in den Jahren zuvor. Und selbst in den Jahren zuvor gab es schon besondere Fälle, in denen es außergewöhnlich lange gedauert hat.
Tatsächliche Fristen gibt es keine. Allerdings haben Sie durchaus die Möglichkeit eine Untätigkeitsklage zu erwägen. Dazu sollten Sie sich allerdings, im Zweifel, anwaltlich beraten lassen. Da wir keine Rechtsberatungen anbieten, ist die Nennung einer solchen Möglichkeit allerdings unverbindlich.
Als Pflegesachverständige, z. B. für ein Gegengutachten, stehen Ihnen unsere Experten selbstverständlich sehr gern zur Verfügung!
Herzliche Grüße
Ihr BWPN-Team