Unsere Kundin Frau Jutta L. aus Sachsen-Anhalt reichte bei der Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt fristgerecht einen formlosen Widerspruch ein, nachdem der Antrag auf eine Pflegestufe abgelehnt wurde.

In diesem Schreiben teilte sie mit, dass sie nach der Prüfung des Pflegegutachtens der Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt mitteilen werde, ob sie den Widerspruch zurückzieht oder ihn aufrechterhält. In diesem Fall würde eine Begründung nachgereicht. Vom Gesetzgeber (bundesweit gültig) wurde für diese Fälle der § 24 SGB X: “Anhörung Beteiligter” erlassen.
In diesem Gesetzestext wird, leicht verständlich, auf folgende Vorgehensweise hingewiesen:

Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.

Den Mitarbeitern (w/m) der Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt ist dieses Gesetz bekannt, aber es interessiert diese Mitarbeiter offensichtlich nicht.

Ohne weitere Informationen an die Versicherte und ohne zu wissen, ob der Widerspruch aufrechterhalten wird, wurde sofort der Medizinische Dienstes der Krankenversicherung beauftragt, eine Widerspruchsbegutachtung durchzuführen. Dieses Gutachten wurde am 19.09.2014 nach Aktenlage durchgeführt.

Am 09.10.2014 erhielt die Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt die Begründung des Widerspruchs. Daraufhin wurde ein erneutes Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung angefordert.

In dieser Begründung wurde ein anderer Sachverhalt dargelegt, der eine erneute Begutachtung im Hausbesuch erforderlich machte. Hier greifen im Rechtsstaat die Begutachtungsrichtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Stand 16. April 2013 gehalten (BRi). Offensichtlich nicht in Sachsen-Anhalt und noch weniger bei der Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt.

Ein erneutes Gutachten nach Aktenlage wurde erstellt und der Pflegekasse, wie im ersten Widerspruchsgutachten, empfohlen den Widerspruch abzulehnen. Dies geschieht bei der Pflegekasse der AOK in Sachsen-Anhalt alles still und leise …

Die Versicherte wurde über die Aktivitäten ihrer Versicherung nicht informiert.

In der restlichen Bundesrepublik hätte die Versicherte einen Bescheid erhalten, indem ihr mitgeteilt wird, dass die Kasse aufgrund der MDK-Gutachten beabsichtigt, den Antrag abzulehnen und sie wird gebeten mitzuteilen, ob sie den Widerspruch aufrechterhält.

Liebe Leser, sie werden es nicht glauben, aber auch dieser Bescheid wurde unserer Kundin vorenthalten.

Die Mitarbeiter schickten die Unterlage sofort an den sogenannten Widerspruchsausschuss.

Mit Datum vom 04.11.2014 erhielt Frau L. den rechtsmittelfähigen Bescheid mit den zwei Aktenlagegutachten. In diesem Bescheid wird ihre Begründung nicht erwähnt, da offensichtlich nur die Aktenlagegutachten weitergeleitet wurden.

Aufgrund der nicht gesetzeskonformen Vorgehensweise dieser Pflegekasse werden die ohnehin überlasteten Sozialgerichte mit einer weiteren Klage belastet, da die Pflegegutachten nach Ansicht unserer Prüfung und Bewertung falsch sind und wir der Kundin nur den Klageweg empfehlen konnten, da ihr andere Möglichkeiten von der AOK Sachsen-Anhalt vorenthalten wurden.