Nach Widerspruchsausschuss folgt Pflegestufe 2
Frau O. aus Hessen, lässt sich nichts vormachen. Sie kämpft dafür, dass ihr Mann, der an Parkinson erkrankt ist, die benötigte Pflegestufe II erhält. Im Dezember 2013 kam sie auf uns, vom bundesweiten Pflegenetzwerk zu.
Sie hatte im Juni einen ablehnenden Bescheid erhalten und darauf Widerspruch eingelegt. Dies hatte in ihrem Fall zu einer erneuten Begutachtung geführt. Der Hilfebedarf, der ihrem Mann in der Grundpflege bescheinigt wurde, betrug allerdings lediglich 49 Minuten. Dies entspricht der Pflegestufe I, die Herr O. seit Mitte 2012 bereits hatte.
Diese zweite negative Entscheidung wurde Frau O. schließlich Ende November mitgeteilt. Sie akzeptierte sie ebenfalls nicht und beschloss, für das weitere Verfahren professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Sie teilte also der Pflegekasse mit, dass sie den Widerspruch aufrechterhalten und eine Stellungnahme für den Widerspruchsausschuss nachreichen würde.
Nachdem ihre Unterlagen durch eine Pflegesachverständige des Bundesweiten Pflegenetzwerkes geprüft und bewertet worden waren, lag Frau O. eine neutrale und fachliche Einschätzung vor: Gemäß den Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit kam die Sachverständige auf 148 Minuten in der Grundpflege – fast dreimal so viel wie die Gutachterin des MDK vorher. Das würde deutlich der Pflegestufe II entsprechen. Der Bescheid war also tatsächlich nicht richtlinienkonform zustande gekommen und das Verfahren sollte dringend weiterverfolgt werden.
Frau O. beauftragte unsere Fachleute mit der Formulierung einer Stellungnahme für den Widerspruchsausschuss, der sich mit dem Vorgang nochmal befassen sollte. Das Ergebnis steht derzeit noch aus (Stand: Februar 2014), aber Frau O. hat diesmal begründete Hoffnung, dass ihr Mann endlich die gerechtfertigte und benötigte Pflegestufe erhält.
Leider erleben wir durch Kundenberichte in unserer täglichen Arbeit die Einrichtung des Widerspruchsausschusses häufig als Farce. Häufig hat man den Eindruck, dass
darin nur pro forma Unterlagen und Vorgänge müde “durchgewunken” werden, die bereits abgelehnt waren.
Ob sich von den Ausschuss-Mitgliedern wirklich noch jemand für Einzelfälle interessiert und ernsthaft frührere Entscheidungen hinterfragt?
Als Privatperson hat man hier kaum Chancen. Wenn allerdings, wie in dem Fall von Frau O., in der Instanz des Widerspruchsausschusses (zusätzlich zur vorliegenden Privatargumentation) eine offensichtlich professionelle, mehrseitige Stellungnahme, z. B. vom Bundesweiten Pflegenetzwerk, vorgelegt wird, wachen die Damen und Herren in den meisten Fällen eben doch auf.
In vielen Fällen konnten wir zu diesem Zeitpunkt für unsere Klienten das Ruder herumreißen und einen positiven Bescheid zu erreichen. Vielleicht hilft auch einfach die Vorstellung, dass solche Kunden mit unserer Hilfe im Notfall in ein Klageverfahren gehen würden – da würde dann auch den Pflegekassen das Lachen vergehen.
Also:
Dranbleiben ist angesagt. Man kann in Deutschland noch zu seinem Recht kommen. Richtiger muss es hier heißen, man kann mit der pflegefachlichen Unterstützung erfahrener Pflegeexperten, eine gerechtfertigte Pflegestufe erreichen. Denn es handelt sich niemals um einen Rechtsstreit. Es handelt sicher immer und ausschließlich um einen Streit zwischen Gutachtern, also Pflegeexperten. Schuld ist die fehlende Unabhängigkeit im Pflegesystem! Aber dafür gibt es ja uns! Die fachliche Begründung gemäß den Richtlinien ist hier ausschlaggebend für den Erfolg.
Besser noch:
Nehmen Sie bereits nach der ersten Ablehnung professionelle Hilfe in Anspruch. Verschenken Sie nicht wertvolle Monate mit dem Warten auf eine zweite Entscheidung der Pflegekasse, wenn die Erfolgsaussichten für privat formulierte Widersprüche lt. Statistik nur bei 5-10 % liegen. Das Beste, was Sie tun können, ist, direkt nach der ersten Ablehnung eine Widerspruchsbegründung vom Fachmann bei der Pflegekasse einzureichen.
Die Erfolgsquote des bundesweiten Pflegenetzwerkes liegt bei 90%.
Wir haben im März 2017 eine höherstufung beantragt die 2 mal abgelehnt worden ist und nun zum Widerspruchausschusd geht . 2 mal hsbdn wir den Widerspruch begründet. Er ging nun zum Vorstand der auch abgelehnt hat und nun zum Ausschuss der bkk vbu . Besteht da überhaupt eine Chance das da was positives entschieden wird oder versucht die Kasse uns hier nur hinzuhalten ? Lg
Liebe Nicole,
die Vorgehensweise ist grundsätzlich durchaus, formal gesehen, korrekt. Nach einer erfolglosen Anhörung, das ist die Instanz, die im Allgemeinen als Widerspruch bezeichnet wird, bleibt nur die Vorlage beim Widerspruchsausschuss. Bis hierher ist also, sachlich gesehen, alles ordnungsgemäß gelaufen.
Allerdings folgt der Widerspruchsausschuss erfahrungsgemäß tendenziell eher dem vorherigen Bescheid/Gutachten aus dem Widerspruchs-/Anhörungsverfahren und lehnt daher eher ab. Das Ergebnis ist ein sogenannter „rechtsmittelfähiger Bescheid“. Mit diesem Bescheid kann dann beim zuständigen Sozialgericht Klage eingereicht werden. Das hört sich zunächst aufregender an, als es sein muss. In vielen Fällen ist der Klageweg (leider) unumgänglich.
Sie sollten sich da allerdings nicht unbedingt selbst herantrauen, bzw. sich nicht unbedingt selbst damit beschäftigen müssen. Gern stehen Ihnen die unabhängigen Pflegesachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerkes unter
0800/611 611 1 (gebührenfrei) zur Verfügung.
Privat formulierte Widersprüche sind statistisch gesehen nur in rund 10 % aller Fälle erfolgreich. Die Gegengutachten unserer Pflegesachverständigen sind in Widerspruchs- und Klageverfahren dagegen in über 90 % erfolgreich. Ob das in Ihrem Fall auch möglich ist, kann erst durch eine Bewertung wirklich ermittelt werden.
Es lohnt sich also gar nicht sich Gedanken zu machen „was habe ich nur falsch gemacht?“. Sie hatten bereits statistisch schlechte Aussichten.
Herzliche Grüße
Ihr BWPN-Team