Als Alltagskompetenz bezeichnet man die F\u00e4higkeit, die Dinge des t\u00e4glichen Lebens (aus geistiger Sicht), selbst\u00e4ndig durchf\u00fchren zu k\u00f6nnen. Zum Beispiele den Tagesablauf selbstst\u00e4ndig zu planen und durchzuf\u00fchren, Orientiert sein (zeitlich und \u00f6rtlich), einen geregelten Tag- Nachtrhythmus zu haben etc..<\/p>\n
Eine eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz hat nichts damit zu tun, dass Menschen mit einer Mobilit\u00e4tseinschr\u00e4nkung nicht mehr alle Dinge des Alltags selbst\u00e4ndig erledigen k\u00f6nnen, weil k\u00f6rperliche (nicht geistige) Einschr\u00e4nkungen dies nicht zulassen.<\/p>\n
Wir bemerken, im Rahmen unserer unabh\u00e4ngigen Pflegeberatungen,\u00a0t\u00e4glich das der\u00a0Begriff “Alltagskompetenz”\u00a0in\u00a0der Praxis f\u00e4lschlicherweise h\u00e4ufig fehl interpretiert wird. Lassen Sie sich bei diesbez\u00fcglichen Unsicherheiten gern durch unsere Experten beraten!<\/p>\n<\/div>
Der AOK-Bundesverband,
\nder Bundesverband der Betriebskrankenkassen,
\nder IKK-Bundesverband,
\nder Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen,
\ndie Knappschaft,
\nder Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. und
\nder AEV \u2013 Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.<\/p>\n
– handelnd als Spitzenverb\u00e4nde der Pflegekassen –<\/p>\n
der Verband der privaten Krankenversicherung e. V.<\/p>\n
haben unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverb\u00e4nde auf Bundesebene, der
\nma\u00dfgeblichen Organisationen f\u00fcr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der
\npflegebed\u00fcrftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen
\nDienstes der Spitzenverb\u00e4nde der Krankenkassen
\naufgrund der \u00a7\u00a7 45a Abs. 2, 45b Abs. 1 Satz 4 in Verbindung mit \u00a7 122 Abs. 2, \u00a7 53a Nr. 2
\nSGB XI sowie \u00a7 213 SGB V
\nam 22.03.2002, ge\u00e4ndert durch Beschl\u00fcsse vom 11.05.2006 und 17.06.2008 gemeinsam
\nund einheitlich die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter
\nAlltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs beschlossen.
\n1 Dem Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz
\nvom 22.03.2002 hat das BMG mit Schreiben vom 01.08.2002 \u2013 Az.: 123 \u2013 43371\/3 \u2013 die
\nZustimmung erteilt.
\n2 Dem Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz in
\nder ge\u00e4nderten Fassung vom 11.05.2006 hat das BMG mit Schreiben vom 21.06.2006 \u2013 Az.: 233-
\n43371\/3 \u2013 die Zustimmung erteilt. Das Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich
\neingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz findet mit Wirkung vom 01.09.2006 Anwendung.
\n3 Der Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz und
\nzur Bewertung des Hilfebedarfs vom 22.03.2002 in der ge\u00e4nderten Fassung vom 10.06.2008 hat
\ndas BMG mit Schreiben vom 26.06.2008 – Az.: 233-43371\/13 – die Zustimmung erteilt. Die
\nRichtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz und zur
\nBewertung des Hilfebedarfs findet mit Wirkung vom 01.07.2008 Anwendung und gilt \u2013
\nentsprechend dem o. a. Schreiben des BMG \u2013 zun\u00e4chst bis zum 30.06.2010.<\/p>\n
1 Allgemeines
\nMenschen mit demenzbedingten F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen, mit geistigen Behinderungen oder
\npsychischen Erkrankungen haben h\u00e4ufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf der \u00fcber den
\nHilfebedarf hinausgeht, der bei der Beurteilung von Pflegebed\u00fcrftigkeit im Sinne von \u00a7 14
\nSGB XI und \u00a7 15 SGB XI Ber\u00fccksichtigung findet. F\u00fcr ambulant gepflegte bzw. versorgte
\nVersicherte mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz besteht ein \u2013 seit dem
\n01.07.2008 je nach Umfang des allgemeinen Betreuungsbedarfs gestaffelter \u2013 zus\u00e4tzlicher
\nLeistungsanspruch (\u00a7 45b SGB XI). Mit dieser Leistung werden insbesondere f\u00fcr die
\nPflegeperson\/-en zus\u00e4tzliche M\u00f6glichkeiten zur Entlastung geschaffen und f\u00fcr Versicherte
\nmit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz aktivierende und qualit\u00e4tsgesicherte
\nBetreuungsangebote zur Verf\u00fcgung gestellt.
\nAnspruch auf die Leistung nach \u00a7 45b SGB XI haben Pflegebed\u00fcrftige der Pflegestufen I, II
\nund III und Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und
\nhauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausma\u00df der Pflegestufe I erreicht, mit
\neinem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und
\nBetreuung. F\u00fcr Versicherte mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz, die sich in einer
\nvollstation\u00e4ren Pflegeeinrichtung befinden, haben die Einrichtungen ab dem 01.07.2008
\neinen Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschl\u00e4ge zur Pflegeverg\u00fctung, wenn
\ndie Einrichtung ein zus\u00e4tzliches \u00fcber das normale Betreuungsangebot f\u00fcr pflegebed\u00fcrftige
\nMenschen hinausgehendes Angebot der Betreuung und Aktivierung dieser Heimbewohner
\nvorh\u00e4lt (\u00a7 87b Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
\nEntsprechend der Definition der Feststellung der Pflegebed\u00fcrftigkeit im SGB XI wird auch f\u00fcr
\ndie Bestimmung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung
\nnicht auf bestimmte Krankheitsbilder wie z. B. Demenz abgestellt, sondern auf einen
\ntats\u00e4chlichen Hilfebedarf, der durch bestimmte Beeintr\u00e4chtigungen bei Aktivit\u00e4ten ausgel\u00f6st
\nwird, die zu Einschr\u00e4nkungen in der Alltagskompetenz f\u00fchren. Der zeitliche Umfang dieses
\nBedarfs ist dabei unerheblich. Grundlage f\u00fcr die Feststellung des Bedarfs an allgemeiner
\nBeaufsichtigung und Betreuung wegen Einschr\u00e4nkungen in der Alltagskompetenz sind allein
\ndie in \u00a7 45a Abs. 2 SGB XI genannten Kriterien (vgl. Anlage 1).
\n2 Begutachtungsverfahren
\nDas Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises gliedert sich in zwei
\nTeile, ein Screening und ein Assessment (Punkt G 3.5 “Screening und Assessment zur
\nFeststellung von Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz” des
\nFormulargutachtens zur Feststellung der Pflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI in den
\nBegutachtungs-Richtlinien) und baut auf der Begutachtung nach \u00a7\u00a7 14 und 15 SGB XI auf.
\nHierbei sind die Besonderheiten unter Punkt D 4. \/ III. \/ 8. “Besonderheiten der Ermittlung
\ndes Hilfebedarfs bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistigen
\nBehinderungen” der Begutachtungs-Richtlinien hinsichtlich der Vorbereitung der
\nBegutachtung und der Begutachtungssituation zu ber\u00fccksichtigen. Die Grundlage f\u00fcr das
\nweitere Verfahren ist die Befunderhebung unter Punkt 3.2 “Beschreibung von
\nSch\u00e4digungen\/Beeintr\u00e4chtigungen der Aktivit\u00e4ten\/Ressourcen in Bezug auf den St\u00fctz- und
\nBewegungsapparat, die Inneren Organe, die Sinnesorgane und Nervensystem\/Psyche” des
\nFormulargutachtens zur Feststellung der Pflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI (Punkt G der
\nBegutachtungs-Richtlinien). Dort sind die vorliegenden Sch\u00e4digungen, vorhandenen
\nRessourcen sowie die Beeintr\u00e4chtigungen der Aktivit\u00e4ten des t\u00e4glichen Lebens zu
\ndokumentieren.<\/p>\n
2.1 Screening
\nDas Screening (Punkt G 3.5 “Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit
\nerheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz” des Formulargutachtens zur Feststellung der
\nPflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) ist eine Auswertung
\nder Angaben unter Punkt 3.2 “Beschreibung von Sch\u00e4digungen\/Beeintr\u00e4chtigungen der
\nAktivit\u00e4ten\/Ressourcen in Bezug auf den St\u00fctz- und Bewegungsapparat, die Inneren Organe,
\ndie Sinnesorgane und Nervensystem\/Psyche” des Formulargutachtens zur Feststellung der
\nPflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI (Punkt G der Begutachtungs-Richtlinien) mit dem Ziel der
\nFeststellung, ob ein Assessmentverfahren durchzuf\u00fchren ist. Hierzu ist in der Tabelle der
\nspezifische Hilfebedarf (nicht jedoch der Pflegebedarf) bei Personen mit demenzbedingten
\nF\u00e4higkeitsst\u00f6rungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung zu erfassen. In der
\nTabelle ist zu “Orientierung”, “Antrieb\/Besch\u00e4ftigung”, “Stimmung”, “Ged\u00e4chtnis”, “Tag-
\n\/Nachtrhythmus”, “Wahrnehmung und Denken”, Kommunikation\/Sprache”, “Situatives
\nAnpassen” und “Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen” jeweils eine Bewertung
\n“unauff\u00e4llig” oder “auff\u00e4llig” abzugeben. Ein Assessment ist nur dann durchzuf\u00fchren, wenn
\ndas Screening positiv ist. Dies ist der Fall, wenn
\n– mindestens eine Auff\u00e4lligkeit in der Tabelle abgebildet ist, die urs\u00e4chlich auf
\ndemenzbedingte F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen, geistige Behinderung oder psychische
\nErkrankungen zur\u00fcckzuf\u00fchren ist und
\n– hieraus ein regelm\u00e4\u00dfiger und dauerhafter (voraussichtlich mindestens sechs Monate)
\nBeaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert.
\nRegelm\u00e4\u00dfig bedeutet, dass grunds\u00e4tzlich ein t\u00e4glicher Beaufsichtigungs- und
\nBetreuungsbedarf besteht, dessen Auspr\u00e4gung sich unterschiedlich darstellen kann. So
\nkann bei bestimmten Krankheitsbildern in Abh\u00e4ngigkeit von der Tagesform zeitweilig eine
\nBeaufsichtigung ausreichen oder auch eine intensive Betreuung erforderlich sein.
\nWerden im Screening (Tabelle in Punkt G 3.5 “Screening und Assessment zur Feststellung
\nvon Personen mit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz” des Formulargutachtens zur
\nFeststellung der Pflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) Items
\nals auff\u00e4llig dokumentiert, die keinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf erfordern und
\ndaher kein Assessment ausl\u00f6sen, ist dies im Formulargutachten zu begr\u00fcnden.
\nBei bereits festgestellter erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz hat der Gutachter zu
\n\u00fcberpr\u00fcfen, ob die im vorherigen Assessment best\u00e4tigten Beeintr\u00e4chtigungen der Aktivit\u00e4ten
\nweiterhin bestehen oder sich Ver\u00e4nderungen ergeben haben.
\n2.2 Assessment
\nDas Assessment (Punkt G 3.5 “Screening und Assessment zur Feststellung von Personen
\nmit erheblich eingeschr\u00e4nkter Alltagskompetenz” des Formulargutachtens zur Feststellung
\nder Pflegebed\u00fcrftigkeit gem\u00e4\u00df SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien) ist generell zu
\nerstellen, wenn das Screening entsprechend den vorstehenden Ausf\u00fchrungen positiv ist.
\nUnerheblich ist, ob die Voraussetzungen f\u00fcr die Einstufung in eine Pflegestufe erf\u00fcllt sind
\noder ob der Versicherte h\u00e4uslich oder station\u00e4r versorgt wird. Mit dem Assessment erfolgt
\ndie Bewertung, ob die Einschr\u00e4nkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist. Dazu
\nwerden
\n– krankheits- oder behinderungsbedingte kognitive St\u00f6rungen (Wahrnehmen und
\nDenken)
\nsowie
\n– St\u00f6rungen des Affekts und des Verhaltens
\nerfasst.
\nEin Assessment-Merkmal ist dann mit “Ja” zu dokumentieren, wenn wegen dieser St\u00f6rungen
\n– ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf,
\n– auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) und
\n– regelm\u00e4\u00dfig besteht.
\nRegelm\u00e4\u00dfig bedeutet, dass grunds\u00e4tzlich ein t\u00e4glicher Beaufsichtigungs- und
\nBetreuungsbedarf besteht, dessen Auspr\u00e4gung sich unterschiedlich darstellen kann. So
\nkann bei bestimmten Krankheitsbildern in Abh\u00e4ngigkeit von der Tagesform zeitweilig eine
\nBeaufsichtigung ausreichen oder auch eine intensive Betreuung erforderlich sein.
\nDie Fragen sind eindeutig mit “Ja” oder mit “Nein” zu beantworten. Die einzelnen Punkte sind
\nzu beobachten oder fremdanamnestisch zu erfragen und gutachterlich zu w\u00fcrdigen.
\nDas Assessment erfasst die 13 gesetzlich festgeschriebenen Items. Nachfolgend werden f\u00fcr
\ndie 13 Items besonders typische und eindeutige Beispiele beschrieben, in denen ein “Ja” zu
\ndokumentieren ist. Eine abschlie\u00dfende und vollst\u00e4ndige Aufz\u00e4hlung aller Situationen, in
\ndenen sich psychopathologische St\u00f6rungen manifestieren, ist nicht m\u00f6glich.
\n1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller seinen beaufsichtigten und
\ngesch\u00fctzten Bereich ungezielt und ohne Absprache verl\u00e4sst und so seine oder die Sicherheit
\nanderer gef\u00e4hrdet. Ein Indiz f\u00fcr eine Weglauftendenz kann sein, wenn der Betroffene z. B.:
\n– aus der Wohnung heraus dr\u00e4ngt,
\n– immer wieder seine Kinder, Eltern au\u00dferhalb der Wohnung sucht bzw. zur Arbeit
\ngehen m\u00f6chte,
\n– planlos in der Wohnung umherl\u00e4uft und sie dadurch verl\u00e4sst.
\n2. Verkennen oder Verursachen gef\u00e4hrdender Situationen
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– durch Eingriffe in den Stra\u00dfenverkehr, wie unkontrolliertes Laufen auf der Stra\u00dfe,
\nAnhalten von Autos oder Radfahrern sich selbst oder andere gef\u00e4hrdet,
\n– die Wohnung in unangemessener Kleidung verl\u00e4sst und sich dadurch selbst gef\u00e4hrdet
\n(Unterk\u00fchlung).
\n3. Unsachgem\u00e4\u00dfer Umgang mit gef\u00e4hrlichen Gegenst\u00e4nden oder potenziell
\ngef\u00e4hrdenden Substanzen
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– W\u00e4sche im Backofen trocknet, Herdplatten unkontrolliert anstellt ohne diese benutzen
\nzu k\u00f6nnen\/wollen, Hei\u00dfwasserboiler ohne Wasser benutzt,
\n– Gasanschl\u00fcsse unkontrolliert aufdreht,
\n– mit kochendem Wasser Z\u00e4hne putzt,
\n– unangemessen mit offenem Feuer in der Wohnung umgeht,
\n– Zigaretten isst,
\n– unangemessen mit Medikamenten und Chemikalien umgeht (z. B. Z\u00e4pfchen oral
\neinnimmt),
\n– verdorbene Lebensmittel isst.
\n4. T\u00e4tlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– andere schl\u00e4gt, tritt, bei\u00dft, kratzt, kneift, bespuckt, st\u00f6\u00dft, mit Gegenst\u00e4nden bewirft,
\n– eigenes oder fremdes Eigentum zerst\u00f6rt,
\n– in fremde R\u00e4ume eindringt,
\n– sich selbst verletzt,
\n– andere ohne Grund beschimpft, beschuldigt.
\n5. Im situativen Kontext inad\u00e4quates Verhalten
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– in die Wohnr\u00e4ume uriniert oder einkotet (ohne kausalen Zusammenhang mit Harnoder
\nStuhlinkontinenz),
\n– einen starken Bet\u00e4tigungs- und Bewegungsdrang hat (z. B. Zerpfl\u00fccken von
\nInkontinenzeinlagen, st\u00e4ndiges An- und Auskleiden, Nesteln, Zupfen, waschende
\nBewegungen),
\n– Essen verschmiert, Kot isst oder diesen verschmiert,
\n– andere Personen sexuell bel\u00e4stigt, z. B. durch exhibitionistische Tendenzen,
\n– Gegenst\u00e4nde auch aus fremdem Eigentum (z. B. benutzte Unterw\u00e4sche, Essensreste,
\nGeld) versteckt\/verlegt oder sammelt,
\n– permanent ohne ersichtlichen Grund schreit oder ruft.
\nHinweis: Hier ist auszuschlie\u00dfen, dass das inad\u00e4quate Verhalten in Zusammenhang mit
\nmangelndem Krankheitsgef\u00fchl, fehlender Krankheitseinsicht oder
\ntherapieresistentem Wahnerleben und Halluzinationen steht, da dies unter Item
\n11 dokumentiert wird.
\n6. Unf\u00e4higkeit, die eigenen k\u00f6rperlichen und seelischen Gef\u00fchle oder Bed\u00fcrfnisse
\nwahrzunehmen
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– Hunger und Durst nicht wahrnehmen oder \u00e4u\u00dfern kann oder aufgrund mangelndem
\nHunger- und Durstgef\u00fchl bereit stehende Nahrung von sich aus nicht isst oder trinkt
\noder \u00fcberm\u00e4\u00dfig alles zu sich nimmt, was er erreichen kann,
\n– aufgrund mangelndem Schmerzempfinden Verletzungen nicht wahrnimmt,
\n– Harn- und Stuhldrang nicht wahrnehmen und \u00e4u\u00dfern kann und deshalb zu jedem
\nToilettengang aufgefordert werden muss,
\n– Schmerzen nicht \u00e4u\u00dfern oder nicht lokalisieren kann.
\n7. Unf\u00e4higkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder
\nsch\u00fctzenden Ma\u00dfnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder
\nAngstst\u00f6rung
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– den ganzen Tag apathisch im Bett verbringt,
\n– den Platz, an den er z. B. morgens durch die Pflegeperson hingesetzt wird, nicht aus
\neigenem Antrieb wieder verl\u00e4sst,
\n– sich nicht aktivieren l\u00e4sst,
\n– die Nahrung verweigert.
\nHinweis: Die Therapieresistenz einer Depression oder Angstst\u00f6rung muss
\nnerven\u00e4rztlich\/psychiatrisch gesichert sein.
\n8. St\u00f6rungen der h\u00f6heren Hirnfunktionen (Beeintr\u00e4chtigungen des Ged\u00e4chtnisses,
\nherabgesetztes Urteilsverm\u00f6gen), die zu Problemen bei der Bew\u00e4ltigung von
\nsozialen Alltagsleistungen gef\u00fchrt haben
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– vertraute Personen (z. B. Kinder, Ehemann\/-frau, Pflegeperson) nicht wieder erkennt,
\n– mit (Wechsel-)Geld nicht oder nicht mehr umgehen kann,
\n– sich nicht mehr artikulieren kann und dadurch in seinen Alltagsleistungen
\neingeschr\u00e4nkt ist,
\n– sein Zimmer in der Wohnung oder den Weg zur\u00fcck zu seiner Wohnung nicht mehr
\nfindet,
\n– Absprachen nicht mehr einhalten kann, da er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der
\nLage ist sich daran zu erinnern.
\n9. St\u00f6rung des Tag-\/Nacht-Rhythmus
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– nachts stark unruhig und verwirrt ist, verbunden mit Zunahme inad\u00e4quater
\nVerhaltensweisen,
\n– nachts Angeh\u00f6rige weckt und Hilfeleistungen (z. B. Fr\u00fchst\u00fcck) verlangt (Umkehr bzw.
\nAufhebung des Tag-\/Nacht-Rhythmus).
\n10. Unf\u00e4higkeit, eigenst\u00e4ndig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B. aufgrund zeitlicher, \u00f6rtlicher oder
\nsituativer Desorientierung
\n– eine regelm\u00e4\u00dfige und der Biografie angemessene K\u00f6rperpflege, Ern\u00e4hrung oder
\nMobilit\u00e4t nicht mehr planen und durchf\u00fchren kann,
\n– keine anderen Aktivit\u00e4ten mehr planen und durchf\u00fchren kann.
\nHinweis: Hier sind nur Beeintr\u00e4chtigungen der Aktivit\u00e4ten zu ber\u00fccksichtigen, die nicht
\nbereits unter Item 7 oder 8 erfasst worden sind.
\n11. Verkennen von Alltagssituationen und inad\u00e4quates Reagieren in
\nAlltagssituationen
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– Angst vor seinem eigenen Spiegelbild hat,
\n– sich von Personen aus dem Fernsehen verfolgt oder bestohlen f\u00fchlt,
\n– Personenfotos f\u00fcr fremde Personen in seiner Wohnung h\u00e4lt,
\n– aufgrund von Vergiftungswahn Essen verweigert oder Gift im Essen riecht\/schmeckt,
\n– glaubt, dass fremde Personen auf der Stra\u00dfe ein Komplott gegen ihn schmieden,
\n– mit Nichtanwesenden schimpft oder redet,
\n– optische oder akustische Halluzinationen wahrnimmt.
\nHinweis: Hier geht es um Verhaltensst\u00f6rungen, die in Item 5 nicht erfasst und durch nichtkognitive
\nSt\u00f6rungen bedingt sind. Solche St\u00f6rungen k\u00f6nnen vor allem bei
\nMenschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sowie auch
\nbei demenziell erkrankten und (seltener) depressiven Menschen auftreten. Das
\nVerkennen von Alltagssituationen und inad\u00e4quates Reagieren in
\nAlltagssituationen muss die Folge von mangelndem Krankheitsgef\u00fchl, fehlender
\nKrankheitseinsicht, therapieresistentem Wahnerleben und therapieresistenten
\nHalluzinationen sein, welche nerven\u00e4rztlich\/psychiatrisch gesichert sind.
\n12. Ausgepr\u00e4gtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– h\u00e4ufig situationsunangemessen, unmotiviert und pl\u00f6tzlich weint,
\n– Distanzlosigkeit, Euphorie, Reizbarkeit oder unangemessenes Misstrauen in einem
\nAusma\u00df aufzeigt, das den Umgang mit ihm erheblich erschwert.
\n13. Zeitlich \u00fcberwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
\nHoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
\nEin “Ja” ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller z. B.:
\n– st\u00e4ndig “jammert” und klagt,
\n– st\u00e4ndig die Sinnlosigkeit seines Lebens oder Tuns beklagt.
\nHinweis: Die Therapieresistenz einer Depression muss nerven\u00e4rztlich\/psychiatrisch
\ngesichert sein.
\n3. Ma\u00dfst\u00e4be zur Bewertung des Hilfebedarfs und Empfehlungen an die
\nPflegekasse
\nDie zus\u00e4tzlichen Betreuungsleistungen nach \u00a7 45b SGB XI werden
\n– f\u00fcr Versicherte mit einem im Verh\u00e4ltnis geringeren allgemeinen Betreuungsbedarf
\n(erheblich eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz) bis zu einem Grundbetrag und
\n– f\u00fcr Versicherte mit einem im Verh\u00e4ltnis h\u00f6heren allgemeinen Betreuungsbedarf (in
\nerh\u00f6htem Ma\u00dfe eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz) bis zu einem erh\u00f6hten Betrag
\ngeleistet. Ma\u00dfstab f\u00fcr die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
\nzur Bemessung der jeweiligen H\u00f6he des Betreuungsbetrages sind die Feststellungen zu den
\nSch\u00e4digungen und F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen bei den ma\u00dfgeblichen Items im Rahmen des
\nAssessments.
\nEine erheblich eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn im Assessment wenigstens
\nbei zwei Items ein “Ja” angegeben wird, davon mindestens einmal bei einem Item aus
\neinem der Bereiche 1 bis 9.
\nEine in erh\u00f6htem Ma\u00dfe eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn die f\u00fcr die
\nerheblich eingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz ma\u00dfgeblichen Voraussetzungen erf\u00fcllt sind und
\nzus\u00e4tzlich bei mindestens einem weiteren Item aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder
\n11 ein \u201eJa\u201c angegeben wird.
\nDar\u00fcber hinaus hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung zu dokumentieren, seit
\nwann die Alltagskompetenz des Antragstellers entsprechend eingeschr\u00e4nkt ist. Bei den meist
\nchronischen Verl\u00e4ufen ist eine begr\u00fcndete Absch\u00e4tzung des Beginns der eingeschr\u00e4nkten
\nAlltagskompetenz notwendig.
\n4. Umsetzungsempfehlung
\n4.1 Bisherige Bezieher von Betreuungsleistungen im ambulanten (h\u00e4uslichen)
\nBereich
\nBezieher des zus\u00e4tzlichen Betreuungsbetrages von bisher bis zu 460 Euro j\u00e4hrlich, bei
\ndenen der MDK im Rahmen einer fr\u00fcheren Pflegebegutachtung eine erheblich
\neingeschr\u00e4nkte Alltagskompetenz festgestellt hat (“Altf\u00e4lle”), erhalten ohne weiteres \u2013 sofern
\nsie nicht den erh\u00f6hten Betrag beantragen \u2013 den Grundbetrag von bis zu 100 Euro monatlich
\nohne eine erneute Pr\u00fcfung durch den MDK.
\nWird der erh\u00f6hte Betrag von bis zu 200 Euro monatlich beantragt und liegt ein fr\u00fcheres PEAAssessment
\nvor, pr\u00fcft zun\u00e4chst die Pflegekasse, ob in diesem PEA-Assessment zus\u00e4tzlich
\nzu den Mindestvoraussetzungen von 2 positiven Bereichen, davon mindestens einmal aus
\neinem der Bereiche 1 bis 9, eines der Kriterien 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 positiv ist. Ist dies
\ngegeben, gew\u00e4hrt die Pflegekasse, im Regelfall ohne Einschaltung des MDK, den erh\u00f6hten
\nBetrag von bis zu 200 Euro. In Zweifelsf\u00e4llen erfolgt die Vorlage beim MDK der zun\u00e4chst
\npr\u00fcft, ob eine Entscheidung per Aktenlage m\u00f6glich ist. Ist dies nicht der Fall, ist eine
\nBegutachtung im h\u00e4uslichen Umfeld zur Pr\u00fcfung der Voraussetzungen des beantragten
\nerh\u00f6hten Betreuungsbetrages erforderlich.
\nWird der erh\u00f6hte Betrag von bis zu 200 Euro monatlich beantragt und liegen im fr\u00fcheren
\nPEA-Assessment die Kriterien f\u00fcr die Gew\u00e4hrung des beantragten erh\u00f6hten
\nBetreuungsbetrages nicht vor, ist in jedem Fall eine Vorlage beim MDK vorzunehmen. \u00dcber
\ndie Art der Begutachtung entscheidet der MDK. Je nach Informationslage wird eine
\nBegutachtung nach Aktenlage oder eine Untersuchung in der h\u00e4uslichen Umgebung
\ndurchgef\u00fchrt.
\n4.2 Versicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf in vollstation\u00e4ren
\nPflegeeinrichtungen
\nAb dem 01.07.2008 haben vollstation\u00e4re Pflegeeinrichtungen f\u00fcr die zus\u00e4tzliche Betreuung
\nund Aktivierung der versicherten Heimbewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner
\nBeaufsichtigung und Betreuung Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschl\u00e4ge
\nzur Pflegeverg\u00fctung (vgl. Ziff. 1 Abs. 2).
\nZur z\u00fcgigen Feststellung des Personenkreises, f\u00fcr den Verg\u00fctungszuschl\u00e4ge gezahlt
\nwerden, erstellen – abweichend von Ziff. 2 – vollstation\u00e4re Pflegeeinrichtungen eine \u00dcbersicht
\nder versicherten Heimbewohner, bei denen entweder der Medizinische Dienst der
\nKrankenversicherung im Rahmen einer fr\u00fcheren Pflegebegutachtung das PEA-Assessment
\nbereits positiv bewertet hat oder nach Einsch\u00e4tzung der Pflegeeinrichtung wegen
\nerheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung eine \u00fcber das allgemeine
\nVersorgungsangebot hinausgehende zus\u00e4tzliche Betreuung und Aktivierung erforderlich ist
\nund \u00fcbersenden sie unter Beachtung des Datenschutzes dem zust\u00e4ndigen Landesverband
\nder Pflegekassen zur Weiterleitung an die zust\u00e4ndige Pflegekasse. Die Einsch\u00e4tzung der
\nPflegeeinrichtung soll durch die Beif\u00fcgung geeigneter Unterlagen (z. B. Ausz\u00fcge aus den
\nPflegedokumentationen, Arztberichte, Krankenhausberichte) glaubhaft gemacht werden.
\nDie Feststellung einer erheblich eingeschr\u00e4nkten Alltagskompetenz soll durch die
\nPflegekasse auf der Grundlage der vorliegenden Informationen abschlie\u00dfend getroffen
\nwerden. Lediglich in Zweifelsf\u00e4llen kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in
\ndie Pr\u00fcfung nach Aktenlage einbezogen werden. Eine k\u00f6rperliche Untersuchung des
\nHeimbewohners erfolgt nicht.
\n5. Dauer der Umsetzungsempfehlung
\nDie vorstehende Umsetzungsempfehlung (vgl. Ziff. 4) gilt zun\u00e4chst bis zum 31.12.2009.
\nRechtzeitig, drei Monate vor Ablauf dieses Zeitpunktes, werden die Beteiligten
\n(Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes
\nBund der Krankenkassen und die Tr\u00e4ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene) die mit
\nder Umsetzungsempfehlung gemachten Erfahrungen einer Bewertung unterziehen und
\nhier\u00fcber das Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit informieren.<\/div><\/div><\/div>
Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung (1) Soweit nichts anderes bestimmt ist, betreffen die Leistungen in diesem Abschnitt Pflegebed\u00fcrftige in h\u00e4uslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (\u00a7\u00a7 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind 1. Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung (1) Versicherte, die die Voraussetzungen des \u00a7 45a erf\u00fcllen, k\u00f6nnen je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zus\u00e4tzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierf\u00fcr werden ersetzt, h\u00f6chstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erh\u00f6hter Betrag). Die H\u00f6he des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschlie\u00dft unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverb\u00e4nde auf Bundesebene und der ma\u00dfgeblichen Organisationen f\u00fcr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebed\u00fcrftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien \u00fcber einheitliche Ma\u00dfst\u00e4be zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Sch\u00e4digungen und F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen in den in \u00a7 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgef\u00fchrten Bereichen f\u00fcr die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen H\u00f6he des Betreuungs- und Entlastungsbetrages; \u00a7 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen f\u00fcr qualit\u00e4tsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen 1. (2) Die Anspruchsberechtigten erhalten die zus\u00e4tzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zust\u00e4ndigen Pflegekasse oder dem zust\u00e4ndigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege \u00fcber entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Leistungen. Die Leistung nach den Abs\u00e4tzen 1 und 1a kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgesch\u00f6pft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr \u00fcbertragen werden. Ist der Betrag f\u00fcr zus\u00e4tzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgesch\u00f6pft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderj\u00e4hrliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 \u00fcbertragen werden.<\/p>\n (3) Soweit f\u00fcr die entsprechenden Leistungsbetr\u00e4ge nach den \u00a7\u00a7 36 und 123 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden, k\u00f6nnen die nach Absatz 1 oder Absatz 1a anspruchsberechtigten Versicherten unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote zus\u00e4tzlich zu den in den Abs\u00e4tzen 1 und 1a genannten Betr\u00e4gen in Anspruch nehmen. Der nach Satz 1 f\u00fcr niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des f\u00fcr die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen H\u00f6chstbetrags f\u00fcr ambulante Pflegesachleistungen nicht \u00fcberschreiten. Die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sind sicherzustellen. Die Aufwendungen, die den Anspruchsberechtigten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Satz 1 entstehen, werden erstattet; Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend. Die Verg\u00fctungen f\u00fcr ambulante Pflegesachleistungen sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach \u00a7 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach \u00a7 36 Absatz 3 und 4 sowie \u00a7 123 zustehenden Sachleistung. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet \u00a7 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; \u00a7 37 Absatz 6 findet mit der Ma\u00dfgabe entsprechende Anwendung, dass eine K\u00fcrzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 4 erfolgt. \u00a7 13 Absatz 3a findet auf die Inanspruchnahme der Leistung nach Satz 1 keine Anwendung. Das Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit evaluiert die M\u00f6glichkeit zur anteiligen Verwendung der in den \u00a7\u00a7 36 und 123 f\u00fcr den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbetr\u00e4ge auch f\u00fcr Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote nach den S\u00e4tzen 1 bis 8 sp\u00e4testens innerhalb von vier Jahren nach Inkrafttreten.<\/p>\n (4) Die Landesregierungen werden erm\u00e4chtigt, durch Rechtsverordnung das N\u00e4here \u00fcber die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote einschlie\u00dflich der Vorgaben zur regelm\u00e4\u00dfigen Qualit\u00e4tssicherung der Angebote zu bestimmen. Niedrigschwellige Angebote, die sowohl die Voraussetzungen des \u00a7 45c Absatz 3 als auch des \u00a7 45c Absatz 3a erf\u00fcllen, k\u00f6nnen unter Beachtung der jeweiligen Anerkennungsbedingungen eine gemeinsame Anerkennung als Betreuungs- und Entlastungsangebot erhalten.<\/div><\/div><\/div>
\n(Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)<\/strong>
\n \u00a7 45a Berechtigter Personenkreis<\/strong><\/p>\n
\nPflegebed\u00fcrftige der Pflegestufen I, II und III sowie
\n2.
\nPersonen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausma\u00df der Pflegestufe I erreicht,
\nmit demenzbedingten F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach \u00a7 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivit\u00e4ten des t\u00e4glichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschr\u00e4nkung der Alltagskompetenz gef\u00fchrt haben.
\n(2) F\u00fcr die Bewertung, ob die Einschr\u00e4nkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Sch\u00e4digungen und F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen ma\u00dfgebend: 1.
\nunkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
\n2.
\nVerkennen oder Verursachen gef\u00e4hrdender Situationen;
\n3.
\nunsachgem\u00e4\u00dfer Umgang mit gef\u00e4hrlichen Gegenst\u00e4nden oder potenziell gef\u00e4hrdenden Substanzen;
\n4.
\nt\u00e4tlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
\n5.
\nim situativen Kontext inad\u00e4quates Verhalten;
\n6.
\nUnf\u00e4higkeit, die eigenen k\u00f6rperlichen und seelischen Gef\u00fchle oder Bed\u00fcrfnisse wahrzunehmen;
\n7.
\nUnf\u00e4higkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder sch\u00fctzenden Ma\u00dfnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angstst\u00f6rung;
\n8.
\nSt\u00f6rungen der h\u00f6heren Hirnfunktionen (Beeintr\u00e4chtigungen des Ged\u00e4chtnisses, herabgesetztes Urteilsverm\u00f6gen), die zu Problemen bei der Bew\u00e4ltigung von sozialen Alltagsleistungen gef\u00fchrt haben;
\n9.
\nSt\u00f6rung des Tag-\/Nacht-Rhythmus;
\n10.
\nUnf\u00e4higkeit, eigenst\u00e4ndig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
\n11.
\nVerkennen von Alltagssituationen und inad\u00e4quates Reagieren in Alltagssituationen;
\n12.
\nausgepr\u00e4gtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
\n13.
\nzeitlich \u00fcberwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
\nDie Alltagskompetenz ist erheblich eingeschr\u00e4nkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebed\u00fcrftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelm\u00e4\u00dfige Sch\u00e4digungen oder F\u00e4higkeitsst\u00f6rungen feststellen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschlie\u00dft mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverb\u00e4nde auf Bundesebene, der ma\u00dfgeblichen Organisationen f\u00fcr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebed\u00fcrftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Erg\u00e4nzung der Richtlinien nach \u00a7 17 das N\u00e4here zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.<\/div><\/div><\/div><\/i><\/i><\/span>Paragr. 45b Zus\u00e4tzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungserm\u00e4chtigung (SGB XI)<\/span><\/a><\/h4><\/div>
\n(Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)<\/strong>
\n \u00a7 45b Zus\u00e4tzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungserm\u00e4chtigung<\/strong><\/p>\n
\nder Tages- oder Nachtpflege,
\n2.
\nder Kurzzeitpflege,
\n3.
\nder zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt, oder
\n4.
\nder nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach \u00a7 45c gef\u00f6rdert oder f\u00f6rderungsf\u00e4hig sind.
\nDie Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn f\u00fcr die Finanzierung der in Satz 6 genannten Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege gem\u00e4\u00df \u00a7 39 eingesetzt werden.
\n(1a) Pflegebed\u00fcrftige, die nicht die Voraussetzungen des \u00a7 45a erf\u00fcllen, k\u00f6nnen ebenfalls zus\u00e4tzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten hierf\u00fcr werden bis zu einem Betrag in H\u00f6he von 104 Euro monatlich ersetzt.<\/p>\n