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Widerspruch

Ihre Ersteinstufung (Pflegestufe) wurde abgelehnt?

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Pflegekassen lehnen Pflegestufen immer ab

Viele Menschen sind der Meinung, dass die Pflegekassen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ganz eindeutig anweisen, zunächst alle Pflegegutachten zu Ersteinstufungsanträgen „herunter zu schreiben“ und somit abzulehnen.

Pauschal können wir dies nicht bestätigen, obwohl es auch den Pflegesachverständigen im bundesweiten Pflegenetzwerk häufig so vorkommt. Anders sind einige Pflegegutachten für einen erfahrenen Fachmann (w/m) kaum zu erklären.

Auch das Verhältnis zwischen Pflegekassen und MDK (nämlich Auftraggeber und Auftragnehmer) macht eine solche Anweisung grundsätzlich möglich. Da die Pflege- und Krankenkassen, genauer der GKV, im Grunde die einzigen Auftraggeber vom MDK sind und diese auch bezahlen und finanzieren, ist eine neutrale Arbeit kaum möglich.

Der Grund für die Ablehnung einer Ersteinstufung

Allerdings spielt es aus Sicht der Pflegesachverständigen im bundesweiten Pflegenetzwerk keine Rolle warum die Einstufung in eine Pflegestufe abgelehnt wurde. Es ist einzig und allein entscheidend, ob diese Ablehnung der Pflegestufe Richtlinien- und Gesetzeskonform begründet ist. Denn dann wäre alles in Ordnung und der Fremdhilfebedarf íst in einem solchen Fall der Pflegebedürftigkeit gemäß der definierten Regeln einfach noch nicht hoch genug. Einmal völlig abgesehen davon, ob diese Regeln sich mit dem persönlichen Lebensumfeld vereinbaren lassen und ob diese Regeln zeitgemäß sind.

Fast 75 Prozent aller ablehnenden Bescheide sind falsch

Tatsache ist- und bleibt, dass die Pflegesachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks in rund 75% aller Fälle, nach Prüfung und Bewertung der Pflegegutachten aus Erstbegutachtungen, feststellen müssen das die daraus resultierenden Bescheide falsch sind.

Mit anderen Worten:

In rund 75% aller ablehnenden Bescheide, in denen es um eine Ersteinstufung geht, hätte es eine gerechtfertigte Pflegestufe ergeben müssen.

Damit lohnt sich ein Widerspruchsverfahren in jedem Fall. Die Pflegesachverständigen im bundesweiten Pflegenetzwerk sind in ca. 90% aller Widerspruchsverfahren mit der ausführlichen und fachlichen Widerspruchsbegründung erfolgreich. Zögern Sie nicht zu lange und lassen Sie sich am bundesweiten Pflegetelefon beraten.

Neutrale Pflegeberatung

Füllen Sie dazu einfach das nachfolgende Formular aus und nennen Sie uns Ihren Wunschtermin. Die telefonische Pflegeberatung erfolgt schnell, kompetent und ist kostenlos. Nach einer solchen Ersberatung wissen Sie was zu tun ist, erhalten alle notwendigen Informationen und Dokumente schriftlich um gemäß SGB X keine gesetzlichen Fristen zu versäumen.

Ihre Pflegestufe wurde abgelehnt oder Ihr Widerspruch zur Pflegestufe wurde abgelehnt und Sie benötigen Unterstützung?

Füllen Sie einfach das unten stehende Formular aus und Sie erhalten unverbindlich und kostenlos eine telefonische Beratung oder eine Beratung per Email. Je ausführlicher Sie bereits im Formular Angaben machen können, je schneller und effektiver kann eine Beratung stattfinden.

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Status des Verfahrens? Angabe nicht zwingend notwendig.


Ja, ich möchte zukünftig Ihren Pflege-Newsletter per Email erhalten. Sie können sich jederzeit vom Erhalt des Newsletters abmelden. Eine Gelegenheit dazu finden Sie auch im Newsletter selbst.

Datenschutz
Wir nehmen den Schutz Ihrer Privatsphäre sehr ernst. Ihre gemachten Angaben werden ausschliesslich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Auf keinen Fall werden Ihre Daten außerhalb der Beratungsleistung an Dritte weitergegeben. Nähere Hinweise finden Sie in unser Datenschutzerklärung.





 

Ein persönliche Beratung durch erfahrene Pflegeberater kann durch keinen Beitrag im Internet ersetzt werden. Wenn Sie weitere Fragen zum Thema haben, wenden Sie sich vertrauensvoll an unsere Experten.

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Klicken Sie auf den nachfolgenden Link: Pflegedienst mit Gütesiegel und wir empfehlen Ihnen einen oder mehrere liebevolle und verlässliche ambulante Pflegedienste in Ihrer Region aus dem bundesweiten Pflegenetzwerk. Auch Alltagsbegleiter können Sie anfragen.

Antrag auf Pflegestufe abgelehnt?

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Warum wurde mein Antrag auf Pflegestufe abgelehnt?

Allgemein können wir Ihnen diese Frage nicht beantworten. Aber wir stellen täglich in mehr als 70 Prozent aller Fälle fest, dass Bescheide schlicht falsch sind, weil das zugrunde liegende Pflegegutachten nicht richtlinienenkonform erstellt wurde.

Widerspruch lohnt sich

Jeder einzelne unserer Fälle ist individuell und daher quasi einzigartig. Zunächst einmal gibt es klare Regeln, zu finden in den "Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuchs (BRi)". Es handelt sich bei der Begutachtung einer pflegebedürftigen Person um eine sehr komplexe Angelegenheit und wir können Ihnen daher nachfolgend nur einige Punkte nennen, die unsere Erfahrung der letzten Jahre, bei abgelehnten Anträgen der Pflegestufe, gezeigt hat:

  1. Vergessen Sie emotionale Gründe wie "Mama kann nicht mehr allein sein" oder "Auf Opa muss den ganzen Tag geachtet werden"!
    Wenn es sich nicht um Verrichtungen handelt, die Sie täglich vornehmen müssen und die auch eindeutig in den Begutachtungsrichtlinien aufgeführt sind, werden diese Zeiten auch nicht zur Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt. In einem kostenlosen Beratungsgespräch klären unsere Pflegeberater Sie aber gern genauer über die Punkte auf.

  2. Die pflegebedürftige Person zeigt während der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) "mal so richtig, was noch alles geht".
    Das erleben wir täglich bei unseren Beratungsgesprächen. Jeder Mensch hat Tage, an denen alles besser geht, als an sehr vielen anderen Tagen. Das gilt selbstverständlich auch für pflegebedürftige, meist ältere Menschen. Bitte vergessen Sie nicht: Der Gutachter vom MdK hat nur Fakten (da können Sie den Gutachtern vom MdK auch wirklich vertrauen), und diesen einen Moment, den die Begutachtung dauert. Wenn Sie also z.B. Ihren Vater täglich Duschen, An- und Auskleiden und ihm das Essen nicht nur Zubereiten, sondern auch Mundgerecht servieren müssen, und um bei dem Beispiel zu bleiben, Ihrem Vater ist das vor der jungen Gutachterin unangenehm, wird er ggf. behaupten das er dies alles noch allein macht. Was soll die Gutachterin dann in den Bericht schreiben?

  3. Ein kräftiger Händedruck bei der Begrüßung ist für einen Mann doch selbstverständlich!
    Grundsätzlich ist ein Mann es Zeit seines Lebens gewohnt, durch einen kräftigen Händedruck einen überzeugenden Auftritt zu haben. Auch Menschen mit starken Schmerzen bekommen einen solchen kräftigen Händedruck einmalig hin. Was Tage danach mit genau dieser Hand los ist, interessiert dabei zunächst anscheinend nicht. Für den Gutachter (w/m) ist ein solcher Händedruck aber gleichzusetzen mit "der Mann kann noch alles selbst". Es kommt also zu einer Fehleinschätzung, die dem Gutachter (w/m) im Grunde nicht einmal vorzuwerfen ist. Verhalten Sie sich während einer Begutachtung nicht besonders stark, besonders Schmerzunempfindlich und besonders cool. Wenn Sie 364 Tage im Jahr Hilfe benötigen, weil Sie Schmerzen haben oder stürzen würden, dann zeigen Sie dies auch an dem Tag der Begutachtung!

  4. Mein Intimbereich gehört mir!
    Das will auch niemand bezweifeln. Aber wenn Sie diesen Intimbereich nicht mehr selbst waschen können, weil ihre Bewegungsfreiheit das nicht zulässt oder weil sie aufgrund von Übergewichtigkeit eine zu große Bauchfalte haben, dann sagen Sie die auch während der Begutachtung. Stolz- und Scham haben bei der Begutachtung zur Beurteilung von Pflegebedürftigkeit nichts zu suchen!

Professionelle Hilfe im Widerspruchsverfahren


 

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Wurde Ihr Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung (Pflegeantrag) abgelehnt, so können Sie Widerspruch einlegen. Unsere Pflegeberater erstellen Ihnen eine fachliche Widerspruchsbegründung mit über 90% Erfolgsquote.

Lohnt sich der Widerspruch?

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Grundsätzlich lohnt sich der Widerspruch zur Erreichung einer gerechtfertigten Pflegestufe oder der Widerspruch zur Erhöhung einer Pflegestufe immer!

Der Widerspruch gegen die Pflegekasse kostet kein Geld und ist zunächst einfach, schnell und formlos erledigt. Eine entsprechende Vorlage für einen rechtssicheren Widerspruch erhalten Sie kostenlos vom Bundesweiten Pflegenetzwerk. Damit halten Sie zunächst die gesetzliche Monatsfrist gemäß SGB X ein und verweisen gleichzeitig auf die nachfolgende und ausführliche Widerspruchsbegründung.

Erst dann sollte die fachliche Begründung des Widerspruchs erfolgen. Diese Begründung im Widerspruchverfahren zur Erreichung einer gerechtfertigten Pflegestufe muss dann aber überzeugend und vor allem aus rein fachlichen Argumenten bestehen. Die Widerspruchsbegründung muss gemäß BRi erkennen lassen, an welchen Stellen sich das zugrunde liegende Pflegegutachten nicht an die entsprechenden Richtlinien gehalten hat.

Im besten Fall lassen Sie diese Arbeit von einem Profi, also einem neutralen Pflegesachverständigen erledigen.

Kommen wir nun zurück zur Frage "Lohnt sich der Widerspruch?"

Bitte vergessen Sie nicht:

Nach einem erfolgreichen Widerspruch steht Ihnen durch eine Pflegestufe oder eine höhere Pflegestufe jeden Monat mehr Geld zur Pflege der pflegebedürftigen Person zur Verfügung. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um eine reine Geldleistung, eine Kombinationsleistung oder ausschließlich um eine Sachleistung handelt. Die bessere Pflege der pflegebedürftigen Person ist in jedem Fall gewährleistet!

Schon mit der Pflegestufe I stehen einer pflegebedürftigen Person pro Jahr bis zu 16.120,00 EUR* als Leistungen der Pflegeversicherung zur Verfügung.

Die Antwort auf die Frage „Lohnt sich der Widerspruch?" lautet eindeutig: Ja!

* Beispiel für eine pflegebedürftige Person mit Demenz, die Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst erhält, an zwei Tagen pro Woche eine Tagespflegeeinrichtung besucht, bis zu 28 Kalendertage pro Jahr Kurzzeitpflege in Anspruch nimmt und für die ebenfalls Verhinderungspflege beantragt wird.

 


 

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Der Widerspruch

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Wenn Sie der Meinung sind, dass der Zeitaufwand den der Gutachter für die Grundpflege ermittelt hat nicht dem tatsächlichen Aufwand entspricht, sollten sie Widerspruch gegen den Bescheid ihrer Pflegekasse einlegen.

Bevor sie sich für einen Widerspruch entscheiden, überprüfen sie noch einmal, ob ihre Einschätzung begründet ist. Denken sie an den Pflegeantrag.

Hilfebedarf besteht bei:

Körperpflege

  • Waschen
  • Baden
  • Duschen
  • Zahnpflege
  • Kämmen
  • Rasieren
  • Blasenentleerung/Darmentleerung
  • Wechseln von Windeln
  • Wechseln, Entleeren des Urin- / Stomabeutel

Ernährung

  • Nahrungsaufnahme
  • mundgerechte Zubereitung

Mobilität

  • Aufstehen / Zubettgehen / Umlagern
  • Ankleiden / Auskleiden
  • Gehen/Bewegen im Haus bei o. g. Verrichtungen
  • Treppensteigen
  • Aufstehen vom Rollstuhl
  • Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung

Sollten sie sich für den Widerspruch entscheiden, müssen Sie gemäß SGB X innerhalb von einem Monat nach dem ablehnenden Bescheid schriftlich widersprechen.

 

Vorlage eines formlosen Widerspruchs für die Pflegekasse

 

Widerspruch Pflegestufe Formlos


Die Pflegekasse wird Ihnen den Eingang des Widerspruchs bestätigen und Sie auffordern, den Widerspruch zu begründen.


Ein Pflegetagebuch macht keinen Sinn

Zusätzlich wird häufig ein „Pflegetagebuch“ dazugelegt und sie werden aufgefordert, dieses Buch für einen gewissen Zeitraum mit den Zeiten, die sie für die Pflege benötigen einzutragen.

Kann man machen, muss man aber nicht.

Es entsteht ihnen kein Nachteil, wenn sie es nicht ausfüllen und an die Pflegekasse zurückschicken. Es ist für uns nicht verständlich, warum so viele "Fachleute" ein Pflegetagebuch empfehlen. Unserer Erfahrung nach wird es entweder nicht berücksichtigt oder "gegen Sie verwendet".

Woher soll eine Privatperson auch wissen, auf welche Verrichtungen es wirklich ankommt?

Die Widerspruchsbegründung

Selbstverständlich können sie die Begründung für den Widerspruch selber formulieren, es hat sich aber gezeigt, dass das meistens nicht ausreicht. Wenn Sie Pech haben, wird Ihr Widerspruch per Aktenlage bearbeitet und die zweite Ablehnung erfolgt. Privat formulierte Widersprüche sind statistisch nur in ca. 10 Prozent aller Fälle erfolgreich. Das Ergebnis (erfolgreicher Widerspruch mit gerechtfertigter Pflegtestufe) rechtfertigt dabei nur zu selten den Zeitaufwand.

Der Widerspruchsausschuss

Nach einem erfolglosen Widerspruch ist es noch nicht zu spät und schon gar nichts verloren!

Wird zu diesem Zeitpunkt eine fachliche Stellungnahme zur Vorlage beim Widerspruchsausschuss eingereicht, stehen die Chancen in dieser Instanz durchaus gut. Bleiben Sie bei der gleichen Argumentation, wie in der privaten Widerspruchsbegründung, wird der Widerspruchsausschuss eher erneut ablehnden.

Die Klage beim Sozialgericht

Wenn der ursprüngliche Bescheid einer Pflegekasse pflegefachlich falsch war, dann bleibt er es auch! Einfach ausgedrückt lohnt sich eine Klage beim zuständigen Sozialgericht immer!

Die einzige Vorausstzung ist, dass im besten Fall ein neutraler Pflegesachverständiger (w/m) das vorangegangene Pflegegutachten geprüft und bewertet hat, und schließlich zur oben genannten Erkenntnis gelangt ist. Dann können (und sollten) Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Aber auch die Richterin oder der Richter erwartet eine pflegefachlich fundierte Begründung der Klage.

Es gibt professionelle Unterstützung

Wenden Sie sich am besten an einen Pflegesachverständigen (w/m)! Das sind Profis, die sich auskennen und Ihnen eine Widerspruchsbegründung formulieren, die auch Aussicht auf Erfolg hat.

Widerspruchsverfahren mit dem bundesweiten Pflegenetzwerk

Die Pflegesachverständigen des bundeweiten Pflegenetzwerks bearbeiten jedes Jahr Widerspruchs- und Klageverfahren im 4-stelligen Bereich und kennen sich bestens aus. Nachfolgend lesen Sie die generelle Vorgehensweise.

  1. Sie erhalten eine ausführliche Pflegeberatung
  2. Sie beauftragen uns mit der Prüfung- und Bewertung der Unterlagen (in erster Linie, dem Pflegegutachten)
  3. In über 70 Prozent aller Fälle lohnt es sich ein fachliches Gegengutachten zu erstellen
  4. Ihr zuständiger Pflegesachverständiger (w/m) fertigt ein Gegengutachten an
  5. Sie reichen dieses Gegengutachten als Widerspruchsbegründung bei der Pflegekasse ein
  6. Über 90 Prozent aller übernommenen Widerspruchsverfahren verlaufen erfolgreich
  7. Sie erhalten die Nachzahlung der Pflegekasse vom Antragsdatum bis zum Widerspruchsbescheid (durchschnittlich 4 - 5 Monate)
  8. Sie erhalten die Leistungen der Pflegekasse, gemäß der erreichten Pflegestufe ab sofort jeden Monat
  9. Sie haben Anspruch auf Verhinderungspflege (Ersatzpflege), auf Kurzeitpflege, auf Pflegehilfsmittel, etc.


 

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Unterkategorien

  • Erfahrungen

    Meinungen, Erfahrungen oder Rezensionen?

    Im Grunde genommen gibt es keinen einzigen Unterschied zwischen den drei Begriffen Meinung, Erfahrung oder Rezension. Alle drei Begriffe werden im Zusammenhang mit der Zufriedenheit von Kunden, Lesern oder Klienten eingesetzt und jeder weiß dann was gemeint ist.

    Wenn wir nach jeder Pflege- oder Wohnberatung eine Kundenmeinung abfragen würden, um diese zu veröffentlichen, müssten wir einmal pro Quartal die Festplattenkapazität im Rechenzentrum erhöhen.

    Aber wir freuen uns über jede Rückmeldung, wenn unsere unabhängigen Pflegesachverständigen erneut eine gerechtfertigte Pflegestufe erreicht haben. Da nicht einmal  1 Prozent aller erfolgreich abgeschlossenen Fälle, zu einer solchen Rückmeldung führt, können wir diese veröffentlichen ohne regelmäßig neue Festplattenkapazitäten anschaffen zu müssen.

    Beitragsanzahl:
    4
   
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